실습 전 작성 양식

보육실습 신청서

학 생 정 보
성 명		소 속	세한대학교 평생교육원
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일(연속 6주 240시간 이상)
주 소	우편번호)
핸드폰		집/직장	집 : 직장 :
이메일
보육실습 기관정보
보육실습 기관명	(정원 : 명)		보육시설장
보육실습 기관유형	① 국공립보육 ( ) ② 법인보육 ( ) ③ 직장보육 ( ) ④ 가정보육 ( ) ⑤ 부모협동 ( ) ⑥ 민간보육 ( ) ⑦ 종일제 유치원 ( )
평가인증 여부	① 예 ( ) ② 아니요 ( )
기관주소	우편번호)
전화번호		Fax
보육실습 지도교사	이름 :		보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에‘O’표 하세요.

보육실습생 신상카드

성명	한 글	(남, 여)		사 진 (3×4)
	한 자
생년월일
소속	세한대학교 부설 평생교육원
집주소
학력	. . ~ . .		고등학교 졸업
	. . ~ . .
	. . ~ . .
보육관련 이 수 교 과 목 (○표시 할 것)	교사 인성 영역 (필수)	보육교사(인성)론, 아동권리와 복지
	보육지식과 기술 영역 (필수)	보육학개론, 보육과정, 영유아발달, 영유아 교수방법론, 놀이지도, 언어지도, 아동음악, 아동동작, 아동미술, 아동수학지도, 아동과학지도, 아동안전관리, 아동생활지도
	보육지식과 기술 영역 (선택)	아동건강교육, 영유아 사회정서지도, 아동문학(교육), 아동상담(론), 장애아지도, 특수아동 이해, 어린이집 운영 관리, 영유아 보육프로그램 개발과 평가, 보육정책(론), 정신건강(론), 인간행동과 사회환경, 아동간호학, 아동영양학, 부모교육(론), 가족복지(론), 가족관계(론), 지역사회복지(론)
	보육 실무 영역 (필수)	아동관찰 및 행동연구, 보육실습
	총 ( )개 교과목
비상연락망	집전화 :
	본인휴대폰 :
	비상시 연락휴대폰 : (관계 : )
e-mail 주소
위의 사항이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 본인 서명 (인) 어린이집 원장 귀 하
개인정보 수집·이용 동의
보육실습생 관리를 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다. [법률근거] 개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수입·이용’에 관한 법률 [수집·이용 항목] 이름, 주민등록번호, 연락처(전화번호, 휴대폰번호),이메일, 주소 [수집·이용 목적] 보육실습생 관리를 위한 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 보육실습이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다. [동의거부 및 불이익] 위의 개인정보 수집·이용에 관한 내용에 동의하지 않는 경우에는 보육실습이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 보육실습생 : (인)

보육실습생 서약서

성 명 :
소 속 :	세한대학교 부설 평생교육원

상기 본인은 귀 어린이집의 보육실습생으로서 보육실습의 목적과 중요성을 충분히

이해하고 어린이집의 제반 규정을 성실히 준수하여 보육능력 향상에 최선을 다할

것을 서약합니다.

년     월     일

보육실습생:                (인)

어린이집  원장 귀하

실습기관 선정시 작성 양식

실습 의뢰에 대한 회신

귀 교육원의 실습생의 실습 의뢰를 수락합니다.

실습생명		소 속	세한대학교 부설 평생교육원
기 관 명
기관주소
실습지도자		연락처	전화 : 팩스 :
		E-mail

실습기간
필요서류
실습을 위한 기타준비 사항
교육원에 대한 의견

년      월      일

실습지도자                    (인)

기  관  장                    (인)

실습지도자 프로파일

인적사항

성 명		성 별
기관명/반명		직 책
담당업무		전 화
이 메 일		팩 스
최종학력		최종학력의 전공
자격번호		보육교사 총 실무경력

2. 실습지도 및 실습분야 관련 주요 교육배경

교 육 명	주관단체	기 간	수료자격여부

3. 보육분야 근무경력

기 관 명	근무기간	직 책	담당업무

4. 본인의 전공분야(현재 자신의 관심분야, 실천모델, 실천기술과 기법)

5. 실습지도자로서의 자신의 특성(강/약점)

6. 실습생에게 바라는 점

※ 첨부서류 : 실습지도자 자격증, 어린이집 인가증, 실습비 영수증

보육실습 동의서

학 생 정 보
성 명		소 속			세한대학교 부설 평생교육원
보육실습 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (연속 6주 240시간 이상)
주 소	우편번호)
개인 연락처			이메일
보육실습 기관정보
보육실습 기관명	(정원 : 명)			보육시설장
기관주소	우편번호)
전화번호			팩스
보육실습 지도교사

위 학생이 본 기관에서 보육실습 하는 것에 동의합니다.

년          월          일

보육실습 기관 장 :                          (서명 또는 인)

영   수   증

보육실습비：일금 ○○만원 정(￦         )

성     명：____________________________

소     속：____________________________

위 금액을 위 실습생의 보육실습비로 정히 영수함.

20    년     월     일

직인

0 0 0 어 린 이 집 원 장

※「어린이집지원시스템」을 통하여 보육실습확인서를 출력한 경우 출력물로 2장 제출

(단, 유치원은 양성교육기관에서 양식제공)

※ 기관종류： 어린이집, 교육과정과 방과후 과정을 운영하는 유치원 중 선택

자격종류： 보육교사 1급, 유치원 정교사 1급 중 선택

실습 후 작성 양식

보 육 실 습 확 인 서

1. 실습 이수자 기본사항

이 름	주민등록번호	양성교육기관명

2. 실습기관

실습기관명		실습기관 보육정원
기 관 종 류		최초인가일
주 소
연 락 처

3. 실습 지도교사

이 름	자격 종류	자격번호

4. 실습 기간

실습기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 주간)
실습시간	총 시간(매주 요일 ~ 요일까지, 오전 시 ~ 오후 시)

위 사람은 영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 의한 보육실습을 충실히 이수하였음을 확인합니다.

년    월    일

어린이집 원장	(서명 또는 인)

학과장	(서명 또는 인)

※ 첨부서류

1. 실습기관 시설인가증 사본 1부   2. 보육실습 지도교사 자격증 사본 1부

보육실습 평가서

성 명： 주민등록번호： 보육실습기관명： 보육실습기간： 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
평가영역(배점)	평 가 항 목		배점	점수
근무태도와 자질 (20점)	근무사항	출석, 결석, 지각, 조퇴 등	5
	태도	성실성, 근면성, 친절, 적극성, 복장 및 용모, 예절	5
	자질	영유아 존중, 책임감, 인성, 열의	5
	관계형성	실습지도교사와의 관계 동료실습생과의 관계	5
보육활동 계획과 실행 (30점)	보육활동 계획	영역별, 반일(일일)보육활동 계획의 적합성과 충실한 준비	15
	보육활동 실행	영역별, 반일(일일)보육활동의 효과적이고 적절한 실행 정도	15
예비보육 교사로서 역할수행(30점)	영유아 행동 및 놀이 관찰, 보육환경 관찰		5
	보육일과 진행 보조와 일상생활지도		10
	영유아 상호작용과 놀이 참여		15
보육실습일지 작성 (10점)	구체적이고 충실한 보육실습일지 작성과 일일자기평가 및 지도교사 평가 반영		10
총평 (10점)	실습기간동안 예비보육교사로서 향상 정도		10
총 점			100
20 년 월 일 보육실습 지도교사： (인) 어린이집 원 장： (인)