사회복지현장실습 수강신청서											접수번호
수업구분 ∨체크	목요일 01반(19시~22시)		( )				토요일02반(13시~16시)					( )
	목요일 03반(19시~22시)		( )				토요일04반(13시~16시)					( )
성 명					주민등록번호				-						사 진 부착 밀수 (3x4㎝)
주 소
E-mail						핸드폰
						전화(자택)
최종학력		고등학교 졸업( ), 전문대학 졸업( ), 대학교 졸업( ), 대학원 졸업( )
이수 전공과목
선수과목명				이수완료				선수과목명								이수완료
과목 기재								과목 기재
첨 부 서 류
1. 개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서 1부. 2. 과목 성적증명서 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 학적부
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개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(학습자)

세한대학교에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

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※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

-. 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점   인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

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수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
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관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동
고용지원센터 또는 의료보험관리공단	성명, 주민등록번호	재직여부를 확인	재직여부 확인시까지 활용

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□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2017년    월     일

생년월일 :

성    명 :	(인 또는 서명)

학적부				결재			담당			과장		원장
성명			주민등록 번호								사진 (3X4cm)
주소
연락처	자택					출신학교		고등학교명
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